مستفيدو التأمين الطبي يطالبون بسرعة الموافقات ورفع تغطية الفئة «سي»

في وقت تجاوزت فيه الشكاوى التأمينيَّة 440 ألفَ شكوى خلال العام الماضي، تتصاعد مطالبُ المستفيدِين بتحسين التغطية الصحيَّة، وتسريع الموافقات الطبيَّة، وإلزام شركات التأمين بتوفير شبكة علاجيَّة مناسبة، خصوصًا لحاملي الفئة «C».
وتكشفُ الشكاوى عن فجوةٍ بين نموِّ سوق التأمين إلى 84.3 مليار ريال في 2025، بارتفاع 10.7%، واتِّساع قاعدة المستفيدِين إلى أكثر من 14 مليونًا، وبين جودة الخدمات المتاحة فعليًّا؛ إذ يجد بعض المؤمَّن عليهم أنفسهم أمام مستشفياتٍ لا تقبل وثائقهم، أو خدمات تتطلَّب الدفع النقدي، وشبكات علاجيَّة محدودة لا تلبِّي احتياجاتهم.
رفض تعاقدي وشكاوى متكررة
ولا يرتبط استبعاد حاملي الفئة «C» من بعض المستشفيات الكُبرى بالضَّرورة برفض شخصيٍّ، بل بطبيعة التعاقد بين شركات التأمين، ومقدمي الخدمة؛ إذ ترتبط كل فئة بشبكة محدَّدة، فيما لا تجد مستشفيات كُبرى جدوى اقتصاديَّة في استقبال هذه الوثائق، في ظل حدود التغطية وتسعيرات الوثيقة الإلزاميَّة، التي لا تغطي في بعض الحالات تكلفة الغرفة التي تتجاوز 600 ريال يوميًّا.
ويقول أحمد الشمراني، موظَّف بإحدى شركات الأغذية في جدَّة، إنَّه فُوجئ برفض بطاقة التأمين من مستشفى خاصٍّ كبيرٍ، وطُلب منه مراجعة مجمع طبي يبعد 15 كيلومترًا.
وعندما طلب تحليلًا طبيًّا للمتابعة، طُلب منه الدفع نقدًا، واسترداد المبلغ لاحقًا.
وتعكس هذه الواقعة جانبًا من حجم التحدِّي؛ إذ استقبل القطاع أكثر من 440 ألف شكوى خلال العام الماضي في مختلف فروع التأمين، وصدر على إثرها 180 قرارَ غرامةٍ بقيمة إجماليَّة بلغت 25 مليون ريال، فيما وصلت المطالبات المدفوعة من جانب الشركات إلى 53 مليار ريال.
فجوة بين الفئات
وترى فاطمة العمودي، موظَّفة في شركة خاصة بجنوب جدة، أنَّ اختلاف الفئات الثلاث أوجد تفاوتًا واضحًا في فرص الحصول على العلاج.
فالفئة «A»، بحد تغطية يصل إلى 500 ألف ريال، تتيح شبكة أوسع، ومستشفيات كبرى، وغرفًا فرديَّة، وتخصصات دقيقة، بينما توفِّر الفئة «B»، بحدود تتراوح بين 250 و400 ألف ريال، شبكة أضيق، وتغطيات جزئيَّة، وموافقات أكثر تعقيدًا.
أمَّا الفئة «C»، فتواجه محدوديَّة الشبكة العلاجيَّة، وبُعد بعض مقدمي الخدمة، وضعف تغطية بعض الأمراض المزمنة والنادرة.
ورغم أنَّ الوثيقة الموحَّدة تشمل نظريًّا الكشف والعلاج والأد وية والطوارئ والولادة، فإنَّ حدود المنافع تثير انتقادات المستفيدِين؛ إذ تصل تغطية الحمل والولادة إلى 15 ألف ريال، والبصريَّات إلى 250–400 ريال، والأسنان إلى 2000 ريال، فيما قد تكون خدمات العلاج الطبيعي طويل الأجل، والعلاج النفسي المتقدِّم، والأدوية مرتفعة التكلفة مستثناة، أو مشروطة بموافقات مسبقة.
الموافقات والطوارئ
ويضيف محمد المالكي، أحد المُؤمَّن عليهم لدى شركة تأمين كبرى، أنَّ أبرز المشكلات تتمثَّل في تأخُّر الموافقات الطبيَّة، وتفاوت أسعار مقدِّمي الخدمة بين المناطق، وعدم اكتمال التغطية، فضلًا عن غياب مقدِّمي الخدمة في بعض المحافظات أثناء السفر الداخلي.
رؤية الضمان الصحي
وفي المقابل، يؤكد مجلس الضمان الصحي حق المستفيد في الترقية إلى فئة أعلى وفق العقد، والحصول على مراجعة طبيَّة مجانيَّة خلال 14 يومًا من الكشف الأوَّل، مشدِّدًا على وجوب تغطية الحالات الطارئة فورًا، بصرف النظر عن الفئة التأمينيَّة.
ويتيح المجلس تقديم الشكاوى عبر موقعه، أو منصة «ساما تهتم» على الرقم 8001240551، مع التزام شركة التأمين بالردِّ خلال خمسة أيام عمل، والمجلس خلال عشرة أيام.
العلاج دون موافقات مسبقة
وفي خطوة تستهدف تخفيف أعباء الموافقات، أعلن الرئيس التنفيذي لهيئة التأمين، ناجي التميمي، في تصريح صحفيٍّ مؤخَّرًا، توجيه شركات التأمين لتوفير خيار التأمين الصحيِّ دون موافقات مسبقة لخدمات العيادات الخارجيَّة، اعتبارًا من 1 نوفمبر، بما يمنح أصحاب العمل وحملة الوثائق خيارات أكثر مرونة.
وأوضح أنَّ الهيئة تتابع شكاوى المستفيدين، وتدرس الحلول المناسبة، مشيرًا إلى أنَّ الإستراتيجيَّة الوطنيَّة للتأمين تتضمن 72 مبادرة ضمن 11 برنامجًا لتطوير السوق وخدمة المستفيدين وشركات التأمين والمستثمرين.
ومع توقع ارتفاع عدد المستفيدين من التأمين الصحي إلى 24 مليونًا بحلول 2030، يبقى التحدِّي في 2026 هو الانتقال من نمو حجم السوق إلى تحسين جودة التغطية، خصوصًا في ظل تضخم تكاليف المطالبات.
وتتصدَّر المطالبات رفع الحد الأدنى لتغطية الفئة «C» من 150 ألفًا إلى 300 ألف ريال، وتوسيع شبكتها العلاجيَّة، وتسريع الموافقات، وإلزام المستشفيات باستقبال الحالات الطارئة دون اعتبار للفئة.
سوق التأمين
84.3مليار ريال حجم سوق التأمين في 2025.
14مليونًا عدد المستفيدين من التأمين الصحي حاليًّا.
24مليونًا المستفيدون المتوقعون بحلول 2030.
440ألف شكوى استقبلها القطاع خلال العام الماضي.
25مليون ريال إجمالي الغرامات الصادرة.
53مليار ريال المطالبات التأمينية المدفوعة.
أبرز مطالب المستفيدين:
رفع سقف تغطية الفئة«C».
توسيع شبكة المستشفيات ومقدمي الخدمة.
تسريع الموافقات الطبية.
ضمان تغطية الطوارئ دون تمييز بين الفئات.
تحسين تغطية الأمراض المزمنة والأدوية مرتفعة التكلفة.